1. Planteamiento de la cuestión
Apenas comenzaron las primeras vacunaciones en nuestro país, fueron apareciendo sucesivas peticiones de medidas cautelares para proceder a la vacunación de personas incapaces para tomar decisiones que viven en residencias de ancianos. En sólo once días, tres juzgados tuvieron que dar respuesta a otras tantas situaciones de conflicto que podían comprometer la vida, la salud o el bienestar de personas especialmente vulnerables (Auto del Juzgado de Instrucción n.º 2 de Santiago de Compostela de 9 de enero, SP/AUTRJ/1079430, Auto 47/2021 del Juzgado de Primera Instancia n. º 17 de Sevilla de 15 de enero, SP/AUTRJ/1083657, y Auto del Juzgado de Primera Instancia n.º 6 de Santiago de Compostela de 20 de enero, SP/AUTRJ/1080475). Y siguen sucediéndose los casos en la geografía española.
Los medios de comunicación se hicieron eco con mayor o menor acierto, pero, en todo caso, generando una cierta incertidumbre y malestar entre quienes veíamos cómo nuestra Autonomía, libertad o dignidad, de alguna manera, podría verse amenazada: “Un juzgado obliga a vacunar a una anciana dependiente pese a la negativa de su hija” (ABC, 14 de enero), “Una sentencia obliga a vacunarse a una mujer: ¿harán los tribunales obligatoria la vacuna contra el coronavirus?” (20 Minutos, 17 de enero). No son buenos tiempos para generar más dudas a las muchas que ya vivimos en esta larga pandemia.
Se trata de tres Autos con características muy similares: tres personas incapaces para tomar decisiones sobre su salud (sólo una incapacitada), las tres en residencias, cuyos familiares no han otorgado el respectivo consentimiento para la vacunación (en dos de los casos) o bien la persona se ha negado expresamente a ello, a pesar de estar incapacitada y no saber qué son las vacunas. En las tres ocasiones, se ha resuelto a proceder a la vacunación. Así las cosas, uno puede llegar a pensar que, aunque desde un principio se ha afirmado el carácter voluntario de la vacunación contra el coronavirus, en lo referente a las personas mayores incapaces, ésta parece ser obligatoria. Merece la pena entrar a considerar algunos aspectos relevantes éticos y médicos de los Autos (a los que me referiré por la fecha, 9, 15 y 20 de enero).
2. El objeto de análisis y lo que queda explícitamente excluido
Es importante aclarar, en primer lugar, que en los tres Autos se especifica que sólo cabe ponderar el mayor beneficio y el menor riesgo para la persona vulnerable en la situación específica en la que se encuentra. Ninguna de las afirmaciones en este sentido es extrapolable a la población general, ni siquiera anciana, con demencia e institucionalizada. Se busca siempre y en todo caso el mayor beneficio de la persona concreta. Para ello, es imprescindible tener en cuenta factores como la edad, la demencia, la institucionalización y las patologías añadidas a su situación clínica. Analizaremos más adelante los argumentos en este sentido.
Precisamente el carácter voluntario que tiene esta vacunación en nuestro país excluye del debate cualquier consideración de razones de salud pública (Auto de 15 de enero de 2021, SP/AUTRJ/1083657), o en torno al mayor beneficio para los demás residentes o los trabajadores (Auto de 20 de enero de 2021, SP/AUTRJ/1080475).
3. Las razones de los familiares
Especialmente explícito es el Auto del 9 de enero, SP/AUTRJ/1079430, donde se presentan los argumentos de la hija cuidadora principal: la dificultad y la carga de responsabilidad que conlleva la obligación decidir por la vida y la salud de otra persona, la presión que percibe por parte de los demás familiares, que hace que prefiera esperar a ver los efectos en otras personas. Estas razones “no resultan argumentalmente de utilidad”, no tienen en cuenta el bien de la persona tutelada sino más bien las dificultades circunstanciales de la persona que debe representarla.
Especial atención merece este otro argumento, el desarrollado en el Auto del 15 de enero, SP/AUTRJ/1083657, donde se valora como comprensible y legítimo que la hija de la residente “prefiere esperar antes de ser vacunada su madre, entendiendo que la vacuna no es del todo segura, dada la rapidez con que se ha iniciado la vacunación, de forma que no se ha podido determinar la existencia de efectos adversos”. Todo el conocimiento que se tiene en la actualidad de las vacunas disponibles es el que han podido arrojar los estudios llevados a cabo en apenas unos seis meses, en el mejor de los casos, por lo que es imposible conocer con seguridad los efectos secundarios que puedan aparecer por encima de este rango temporal. Si comparamos con otras vacunas, nos encontramos ante un caso absolutamente excepcional en la historia de la investigación biomédica: se necesitaron 112 años para para investigar y aprobar la vacuna del dengue, 92 años para la meningitis, 47 años para la polio, 10 años para el sarampión, y aún esperamos una vacuna para el VIH o el citomegalovirus.
No quiero decir con esto que sea mejor esperar para vacunar a las personas vulnerables, simplemente que este argumento no debe desdeñarse y que debe ser tenido en cuenta entre todas las demás circunstancias que rodean la especial vulnerabilidad de estas personas hacia el coronavirus.
En el caso del Auto de 20 de enero, SP/AUTRJ/1080475, tan diferente a los anteriores, el motivo de rechazo por la persona incapacitada responde simplemente a su incapacidad para autogobernarse y tomar decisiones que afectan a su vida y su salud, puesto que el tutelado afirma que la vacuna “es una tapadilla” y sirve “para gastar la saliva”. No hay comprensión de la situación ni posibilidad de llegar a ella y, por tanto, no hay Autonomía en sus decisiones.
4. Los argumentos expuestos por el tribunal para la vacunación
Como hemos señalado anteriormente, sólo se puede enfocar el análisis ético desde una ponderación de beneficios y riesgos para la persona vulnerable y, en este sentido, se afirma que “los beneficios de la vacunación superan largamente los riesgos” (Auto de 9 de enero, SP/AUTRJ/1079430). Siendo así, parece que de forma general y sin excepciones toda persona incapaz deba ser vacunada del coronavirus. Y no, hay que ponderar caso por caso, con todas sus circunstancias, con todas sus especificidades.
No cabe duda de que, en todos los casos, se analiza y se procura considerar la opción más beneficente para la persona concreta y es así como se llega a afirmar que la vacunación “es una medida médico-sanitaria necesaria que tiende a proteger adecuadamente la salud” de la persona en concreto, incluso se califica como “única alternativa eficaz para la adecuada protección de su vida”, teniendo en cuenta sus circunstancias específicas (Auto de 15 de enero, SP/AUTRJ/1083657). En todos los casos, se ha considerado la edad, la demencia y la situación de institucionalización como riesgos sobreañadidos ante la posibilidad de contraer infección por coronavirus.
Detengámonos a analizar tales circunstancias, pues son las que marcarán la diferencia en ulteriores deliberaciones éticas cuando hayan de ser vacunadas personas incapaces, pero no institucionalizadas o con edades inferiores a los 60 años, por ejemplo.
- La edad
Durante la primera ola, el 87% de los fallecidos por coronavirus tenía más de 70 años. Un meta análisis realizado tras la primera ola del coronavirus en cinco registros nacionales con más de seiscientos mil sujetos concluyó que la tasa de mortalidad por debajo de los 50 años era menor al 1%, incrementándose el riesgo exponencialmente a partir de los 60. La tasa de mortalidad en mayores de 80 años era nada menos que del 14,8% (frente al 8% de quienes tienen entre 70-79 años o el 3,6% entre 60 y 69 años). Sí, la edad supone un riesgo más que evidente para estos tres octogenarios dependientes.
- La demencia
La demencia no supone un factor de riesgo añadido para la infección por coronavirus, al menos no en sí misma, tampoco agrava el pronóstico. Sin embargo, una persona con demencia no puede llevar a cabo tantos gestos de Autocuidado y protección que esta pandemia exige llevar a cabo con dedicación. Al mismo tiempo, una persona con demencia infectada con coronavirus que necesite hospitalización presentará no pocas complicaciones de organización y cuidado, con una pérdida funcional muy difícil de recuperar cuando llegara el alta médica. Efectivamente, la demencia no sólo supone una merma a la hora de tomar decisiones autónomas, sino que conlleva un buen número de riesgos sobreañadidos de infectarse, de no poder tratarse adecuadamente y, si se supera la enfermedad, una menor posibilidad de recuperación funcional.
- La institucionalización
Sin duda, el hecho de vivir en un centro asistencial supone un riesgo adicional. Según datos publicados en los medios, en nuestro país han muerto por coronavirus 27.441 personas en residencias de ancianos, es decir, el 46% del total de las muertes notificadas por el Ministerio de Sanidad. Esto supone que el 7,97% de los residentes en estos centros ha fallecido por coronavirus desde que comenzó la pandemia. Los números hablan solos, han sido los primeros en ser vacunados pues el riesgo que corren sus vidas es inasumible, dada la situación actual.
Como vemos, en todos los casos se trata de personas especialmente vulnerables al coronavirus que viven en una situación de riesgo vital que, al parecer, sólo puede evitarse mediante la vacunación. Los beneficios de la vacunación quedan largamente probados.
Pero, ¿y los riesgos de la vacuna? Ninguno de los familiares ha dudado de sus beneficios, simplemente han puesto en duda que se tenga conocimiento de todos los riesgos posibles, sobre todo en personas con circunstancias semejantes a sus progenitores. En este caso, el argumento de los tribunales se sostiene únicamente en la aprobación por parte de las Agencias Europea y Española del Medicamento, que aseguran las “máximas garantías de calidad, seguridad y eficacia, de forma que los beneficios de la administración de las mismas superan ampliamente los riesgos conocidos” (Auto de 15 de enero, SP/AUTRJ/1083657). Los riesgos conocidos, sí, únicamente lo que han podido ser estudiados en los escasos meses que ha durado la fase III del ensayo clínico, la que analiza los aspectos de seguridad y eficacia. No tenemos datos de ninguna fase IV que estudie los efectos a largo plazo, en años, ni siquiera en un año. Desconozco el número de participantes en esa fase III que se ajustan a las características clínicas de estos ancianos, con demencia y múltiples patologías de base. Sin ir más lejos, la vacuna de Astra-Zeneca no podrá utilizarse en mayores de 80 años por no tener datos suficientes en este rango de edad.
Creo que no podemos poner en duda que, efectivamente, el curso de acción más beneficente para estas personas que no pueden tomar decisiones por sí mismas es la vacunación. Los beneficios de la misma son claros y ciertos, mientras que los riesgos… Lo único cierto es que no están claros y, comparando con otras vacunas semejantes, no es esperable que aparezcan riesgos que superen esa mortalidad del 14,8% que presenta la infección en su rango de edad, la indudable morbilidad asociada a su pluripatología, su demencia y al hecho de estar institucionalizado.
¿Podemos afirmar que siempre y para todas las personas incapacitadas el consentimiento por parte del tutor legal tiene que ser positivo para las vacunas? No me atrevería a llegar tan lejos, son demasiadas las lagunas que aún quedan a la ciencia por resolver respecto a esta pandemia, al propio coronavirus y también sobre las vacunas. En cada uno de nosotros confluyen múltiples circunstancias que hacen –sin llegar a saber aún cómo ni por qué- que el contagio, la progresión, la morbilidad, la recuperación o la mortalidad sean muy diferentes. Habrá que seguir considerando, caso por caso, la oportunidad de la vacunación en orden a proteger los bienes más preciados de estas personas vulnerables: su vida y su salud.
5. Los principios de bioética en el Derecho
La Bioética, una joven disciplina de apenas cincuenta años de vida, ha nacido y crecido prácticamente de la mano del Derecho. Los principios que tanto han ayudado a los sanitarios a hacer más humana una profesión cada vez más tecnificada son los que acompañan a estos Autos (más explícitamente en el del 20 de enero). Se ha buscado la opción que responda a una indiscutible beneficencia debida a quienes no pueden procurarla por sí mismos, incluso dando cauce a sus limitadas decisiones desde la no maleficencia. Se ha considerado en todo momento la dignidad intrínseca de estas personas y la protección más respetuosa y delicada de su integridad física.
La Bioética nació con una clara vocación de ser puente entre las ciencias y las humanidades, entre este mundo cada vez más tecnologizado y los valores humanos. Confiamos que también el Derecho comparta esta vocación pontifical ayudando a construir una sociedad más humana para todos, también para los más vulnerables.
Píldora formativa: Nuevas figuras en el Derecho de Familia: el Plan de Parentalidad
