El período de carencia en los seguros de salud

 Marta López Valverde

Directora de Sepín Responsabilidad Civil y Seguro. Abogada

Es habitual en los seguros de asistencia sanitaria que en el condicionado se recoja el denominado “período de carencia”, que consiste en el tiempo que ha de transcurrir entre el alta en el nuevo seguro médico y la posibilidad de solicitar la utilización de determinados servicios o coberturas, lo que significa, en resumen, que si durante ese período se diagnostica o manifiesta alguna enfermedad no estarían cubiertos los gastos sanitarios derivados de la misma.

Su función, por tanto, es evitar la suscripción de un seguro con una lesión o enfermedad en curso, o preexistente, para cubrir los gastos y darse de baja tras superar dicha dolencia. Por ello, a la hora de contratar este tipo de seguros, es importante ser previsor y en caso de planificar, por ejemplo, un embarazo o una ortodoncia, contratarlo con bastante antelación o no cambiar de compañía, en caso de tener ya suscrito este tipo de seguro, y, sobre todo, leer atentamente el condicionado de la póliza ofertada.

Además, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, no se regula esta figura, y, al ser un contrato de adhesión, va a ser la entidad aseguradora la que determine en el condicionado su duración, como en la Sentencia de 14 de mayo de 2013 de la Audiencia Provincial de Valencia, que muestra el contenido de una póliza que decía: “los hijos recién nacidos podrán ser incluidos en la póliza con todos sus derechos cuando el alta de la madre biológica en la póliza haya tomado efecto con al menos 300 días de antelación al parto”, por la cual la compañía se negaba a asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria al neonato tras el parto.

Así, partiendo del hecho de que se han entregado tanto las condiciones generales como particulares al tomador, ante cualquier duda generada por la colisión de las estipulaciones contractuales, si, tras acudir a los cauces extrajudiciales, como el defensor del cliente o el asegurado, no se ha obtenido respuesta favorable, habrá que plantear la reclamación ante los Tribunales, por ser los que tienen asignada la función de interpretación de los contratos.

Y estos han de resolver conforme a la regla contra proferentem, y en aplicación de lo establecido en el art. 1.281 y siguientes, específicamente en el art. 1.288 del Código Civil  y el art. 6 de la LEY 7/1998, de 13 de abril, sobre Condiciones Generales de la Contratación. Así como por el Título II del RDL 1/2007, de 16 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, concretamente en su art. 80 recoge los requisitos de las cláusulas no negociadas individualmente (SAP Baleares, Sec. 5.ª, 192/2013, de 6 de mayo).

Ello, porque viene siendo doctrina reiterada del Tribunal Supremo que las dudas sobre los contratos de seguro habrán de resolverse en favor del asegurado, es el denominado principio “pro asegurado” tal y como recogen las Sentencias del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, de 5 de julio de 2010, y de 20 de noviembre de 2008.

Esta restricción temporal suele considerarse por los órganos judiciales, como una cláusula limitativa, tal y como muestran las Sentencias de la Audiencia Provincial de A Coruña, de 10 de junio de 2008, y de la Audiencia Provincial de Murcia, de 30 de septiembre de 2009 y que, por lo tanto, debe adecuarse a las condiciones establecidas en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro, esto es, con los siguientes requisitos formales:

  • Aceptación expresa.
  • Claridad y precisión.
  • Destacado especial.

Entre otras, la Audiencia Provincial de León, en Sentencia de 2 de abril de 2009, ante la falta de aceptación expresa de las cláusulas limitativas, que establecían un período de carencia de 10 meses y un porcentaje de reembolso en el seguro sanitario, obliga a asumir la cobertura. Pero, en caso de que se hubiera recogido y firmado en el seguro, y, por tanto, aceptado, se aplica la falta de cobertura de la enfermedad si los síntomas aparecen en menos de tres meses después de firmar la póliza, según la Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia de 31 de marzo de 2009.

En sepín se han tratado los Seguros de enfermedad y asistencia sanitaria en la Jurisprudencia al Detalle del Cuaderno Jurídico de Responsabilidad Civil y Seguro n.º 29, del 2.º trimestre de 2013.

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