Qué hacer cuando la aseguradora dice «no»

 

Marta López Valverde

Directora de Sepín Responsabilidad Civil y Seguro. Abogada

Todos confiamos a la hora de un siniestro que el seguro contratado, y cuya prima pagamos religiosamente, cubra los desperfectos o lesiones provocadas en el mismo. Pero una vez comunicado el siniestro a la aseguradora, puede que se nos dé una contestación negativa, por lo que mostramos en este post algunos consejos para el caso de hallarnos en esta situación.

Así, ante la negativa de la aseguradora a cubrir un siniestro lo primero que se debe hacer es, y aunque parezca obvio, leer detalladamente el contenido de la póliza para saber si realmente lo reclamado es objeto de cobertura, ya que a la hora de contratar es muy posible que no se lea la misma por su extremada extensión o por confianza en lo publicitado o narrado en la oferta. Además, en dicha lectura se debería averiguar cuáles son los límites y el procedimiento para interponer reclamaciones de la compañía aseguradora.

Si después de ello, se entiende que la negativa es infundada y que si deberían cubrirse los daños es cuando comenzaría el proceso de reclamación,  debiendo exigir a la aseguradora que se remita por escrito la explicación del porque de la negativa, ya que puede deberse a un simple error formal o de lectura y la entidad debería rectificar su actuación.

Para efectuar la reclamación, se suele remitir al asegurado, tomador o beneficiario a la atención telefónica de un Departamento de atención al cliente, y/o Defensor del asegurado, en el cual se da un número especifico a la queja para el seguimiento del expediente, pero insistimos en que se peticione alguna dirección postal, correo electrónico, fax o similar para poder presentar por escrito la documentación necesaria. En cualquier oficina o teléfono de información de la compañía aseguradora están obligados a facilitarles los datos de contacto de este servicio, que suele figurar en los condicionados generales de las pólizas. Actualmente muchas compañías permiten descargarse a través de Internet el formulario de reclamación.

La información fundamental a acompañar ante la negativa de la aseguradora, debe ser:

  • Las llamadas telefónicas realizadas, con fecha y el resultado de las conversaciones.
  • La primera reclamación a la que la aseguradora dio la negativa
  • Si los daños fueron físicos, presentar informes médicos que certifiquen las lesiones.
  • El asegurado deberá argumentar la situación que le provoca dicha negativa.
  • Cualquier otra documentación de la que se disponga, fotos, atestados, etc…

Es preferible enviar la documentación por correo certificado para que exista constancia oficial de que la entidad ha recibido la información.

Si pasan 30 días y no se ha recibido noticia alguna, se debería volver a presentar la queja por escrito.

Transcurridos 2 meses sin recibir respuesta o en caso de disconformidad con la misma, el reclamante puede dirigirse al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. El sistema de protección al asegurado y reclamaciones es exactamente el mismo que para la banca y mercado de valores e incluso las quejas pueden presentarse indistintamente en oficinas de la Dirección General de Seguros, del Banco de España o de la Comisión Nacional del Mercado de Valores.

Para la admisión de una Queja o Reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones se debe justificar el cumplimiento de los siguientes requisitos:

  1. Haber formulado previamente la queja o reclamación al departamento o servicio de atención al cliente o, en su caso, al defensor del cliente o del partícipe de la entidad reclamada, por cualquier medio que permita tener constancia de su presentación. Este requisito no se cumple cuando el reclamante ha formulado su queja o reclamación a la entidad sin especificar más o a cualquier departamento, servicio o persona de la entidad. En este sentido se recomienda que en su escrito de queja o reclamación frente a la entidad conste claramente que la misma se dirige al servicio de atención al cliente o, en su caso, al defensor del cliente o del partícipe.
  2. Haber sido denegada la admisión o desestimada su petición, o bien que hayan transcurrido más de dos meses desde la fecha de presentación de la queja o reclamación sin que haya sido resuelta.

El expediente concluirá con un informe final del Servicio de Reclamaciones, que será notificado a los interesados y a la entidad. Dicho informe no tiene carácter vinculante ni la consideración de acto administrativo recurrible. La Dirección ofrece una GUÍA PRÁCTICA DE PRESENTACIÓN DE CONSULTAS, QUEJAS Y RECLAMACIONES en su pagina web.

En resumen, los pasos serían los siguientes:

1) Acudir al Departamento de atención al cliente, y una vez acreditada la negativa de la entidad por este departamento;

2) Presentar la queja al Defensor del asegurado, si la aseguradora dispone de dicho departamento. En caso de no existir dicha figura se debe ir al paso siguiente directamente.

3) Reclamar al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros si no se ha conseguido el resultado deseado o no se ha tenido respuesta en 2 meses. Recordar que las quejas pueden presentarse indistintamente en oficinas de la Dirección General de Seguros, del Banco de España o de la Comisión Nacional del Mercado de Valores.

Paralelamente, o finalizado el cauce anterior, la vía judicial, la mediación o el arbitraje podrían ser otra solución al conflicto con la entidad aseguradora que ha denegado la cobertura del siniestro.

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